Ik ervaar een paradox. We proberen uit alle macht niet besmet te raken. Tegelijk schatten gerespecteerde virologen zoals Marion Koopmans in dat SAR-CoV-2 niet meer verdwijnt. Dat betekent dat de kans heel groot is dat het nieuwe coronavirus net als het griep- en verkoudheidsvirus onder ons blijft, muteert, en om de zoveel tijd een epidemie teweegbrengt. En dat betekent dat de meesten van ons de komende jaren alsnog geïnfecteerd zullen worden.

Zelfs bij 5.000 IC plaatsen zou het 25 jaar duren voordat Nederland voldoende geïnfecteerd is om groepsimmuniteit te hebben opgebouwd
’Flatten the curve’
Als de meeste mensen op den duur toch een keer een SARS-CoV-2 infectie krijgen, het virus dat nu de ziekte Covid-19 veroorzaakt, waarom leggen we dan nu de hele wereld plat?

Het veelgehoorde antwoord is ‘flatten the curve’. Het doel is om kwetsbare mensen zoveel mogelijk uit de wind te houden, zodat het aantal mensen dat ernstig ziek raakt en intensive care zorg nodig heeft zoveel mogelijk in de tijd wordt gespreid en de IC capaciteit niet overbelast raakt.

Dat is volstrekt begrijpelijk, want de drama’s die zich op IC’s wereldwijd afspelen zijn ongekend. Ik kan mij niet voorstellen hoe het voor al die verpleegkundigen, artsen, en ondersteunend personeel moet voelen, maar het zal in de buurt komen van een horrorfilm waarin het onheil maar op je af blijft komen.

De vraag die mij bezig houdt, is hoe ik de constatering dat het virus niet meer weg zal gaan moet rijmen met het ‘flatten the curve’ idee. Ongeveer 12% van de bevestigde geïnfecteerden komt op de IC (zie figuur). Het aantal IC-bedden wordt nu met kunst- en vliegwerk opgeschroefd naar 2.400. Met het gegeven dat patiënten gemiddeld 23 dagen op de IC liggen en met het aantal beschikbare IC bedden, kun je een grove schatting doen hoe plat de curve moet zijn om de IC capaciteit niet te overschrijden.

Grafiek Dennis Zeilstra Covid-19 verwarring
Figuur 1, het linker grafiekje het Nederlandse aantal bevestigde infecties en IC opnames per dag over de laatste 19 dagen van vorige maand, en het rechtergrafiekje toont de verhouding tussen die twee cijfers. Dat laatste geeft een indruk hoeveel van de besmette personen op de IC terechtkomen, wat ongeveer rond de 12% blijkt te zijn.


Als we heel optimistisch aannemen dat we maximaal 5.000 IC plaatsen kunnen creëren, dan zou het 25 jaar duren voordat iedere Nederlander geïnfecteerd is geweest1. Als we er rekening mee houden dat maar ca. 60% van de bevolking besmet moet zijn geweest voor effectieve groepsimmuniteit, en aannemen dat er vijf keer zoveel besmettingen zijn als de officieel geregistreerde, dan gaat dit getal omlaag naar ruim 3 jaar2,3. Dat is alsnog onoverzichtelijk lang als je bedenkt dat we het aantal infecties momenteel alleen maar laag genoeg houden door middel van de lockdown maatregelen. Dat wil zeggen: door de economie en het gehele sociale stramien dat daarmee samenhangt plat te leggen.
1. Bij 5000 IC plaatsen mag de instroom niet groter zijn dan 5.000/23=217 nieuwe IC patiënten per dag. Met de ratio van 12%, betekent dat dat we maximaal ca. 1.800 nieuwe besmettingen per dag kunnen accepteren. Als iedere Nederlander besmet zou moeten raken, dan duurt dit met ca. 17 miljoen landgenoten dus ruim 9.400 dagen (25 jaar)!
2. Vijf keer zoveel besmettingen dan het aantal bevestigde infecties betekent dat we 5x1.800=9.000 nieuwe besmettingen per dag aankunnen (waarvan er dus maar 20% bevestigd worden) bij de aangenomen IC capaciteit van 5.000 bedden. Als groepsimmuniteit verkregen wordt wanneer 60% van de bevolking besmet is (10.2 miljoen Nederlanders), dan duurt het met maximaal 9.000 infecties per dag dus 10.200.000/9.000= 1.133 dagen (ruim 3 jaar) voordat groepsimmuniteit is opgebouwd.
3. Dit klopt niet helemaal, omdat het percentage dat nodig is voor groepsimmuniteit afhangt van het basis reproductiegetal R0. Als het aantal besmettingen veel hoger is dan nu wordt ingeschat aan de hand van de bevestigde aantallen, verandert ook R0 en daarmee dat percentage. Dat wil zeggen, als iemand gemiddeld niet ca. 2.8 anderen besmet, zoals nu wordt geschat, maar 10 anderen, dan zou groepsimmuniteit pas ontstaan als 90% van de bevolking geïnfecteerd is geweest.

Spagaat
Mijn dubbele gevoel komt voort uit de spagaat tussen IC capaciteit en opbouw van groepsimmuniteit. En ook door de balans tussen de maatregelen die nodig zijn om de curve af te vlakken en de consequenties van deze maatregelen op de samenleving en onze manier van leven en op alle andere aspecten van onze gezondheid die we niet mee lijken te nemen.

Stel dat het lukt om het aantal nieuwe besmettingen terug te brengen naar nul. Dan nog betekent de constatering dat het virus ‘here to stay’ is, dat er op enig moment weer een nieuwe corona-golf voorbij zal komen. De verwachtingen zijn dat het minimaal anderhalf jaar duurt voordat er een vaccin zal zijn. Als we in die periode de IC’s niet willen overbelasten, is het zoveel mogelijk voorkomen dat kwetsbare mensen geïnfecteerd raken het enige dat we kunnen doen. Misschien komen er virusremmers die de kansen op overleving van zeer zieke patiënten wat verhogen, maar het is de vraag of die voldoende effectief zijn om te kunnen accepteren dat ook kwetsbare groepen geïnfecteerd raken.

Als we aangewezen blijven op het uit de wind houden van deze groepen, zullen we bij een volgende corona-golf wederom extreme maatregelen moeten nemen.

Afzonderingsmaatregelen worden gezien als het meest effectief en we hebben nu gezien wat er nodig is om de uitbraak in ons land binnen de perken te houden. Het zijn echter met name ouderen die tot de meest kwetsbare groep behoren. Nou net deze groep behoort ook tot de populatie die het grootste risico loopt op het ontwikkelen van dementie. Fysieke inactiviteit, stress, en sociale isolatie zijn daarbij belangrijke risicofactoren. Juist deze aspecten komen ernstig in het gedrang bij de geldende afzonderingsmaatregelen. Daarom is het de vraag of het langdurig afzonderen van ouderen om het risico op Covid-19 te verlagen, niet tegelijkertijd leidt tot een verhoogd risico op dementie, een ziekte met een minstens zo’n dramatisch verloop.

Let wel, dat is maar een voorbeeld van mogelijke neveneffecten van afzonderingsmaatregelen, ik heb het nog niet eens gehad over het sneeuwbaleffect van verlies van baan en inkomsten, en het psychologisch effect van het verlies van de normale sociale context en hun invloed op de rolpatronen die ieder mens heeft4.
4. Zoals Laura Steenbergen in de geciteerde Twitterdraad beschrijft heeft ieder mens bepaalde rolpatronen (moeder, echtgenoot, broer, vriend, collega, etc.) en hangen die samen met de context waarin die plaatsvinden. Overdag thuis is iemand bijvoorbeeld vader, ’s avonds als de kinderen op bed liggen is de context anders en komt de rol van echtgenoot meer omhoog, op het werk heeft iemand bijvoorbeeld de rol van collega. Als de context ineens geheel anders is omdat alles thuis moet plaatsvinden, lopen de bijbehorende rolpatronen spaak en door elkaar. Dat kan tot grote spanningen leiden en ons mens-zijn behoorlijk door de war gooien.

Overheden kunnen niet proberen alle doden ten gevolge van alle oorzaken te voorkomen, omdat dat onmogelijk is. Ieder mens komt nu eenmaal een keer te overlijden
Grote consequenties
Jop de Vrieze heeft het in De Groene over een regime waarbij iedereen zoveel mogelijk getest wordt in combinatie met strikte surveillance. Die surveillance valt grofweg in twee strategieën te verdelen, die beiden gebruik maken van het zeer breedschalig testen op infecties.

De eerste strategie verzamelt de data van iedereen en gebruikt dat om bij te houden wie er immuun is, waar risico op infectiehaarden zijn, met wie mensen in contact zijn geweest, etc. Dit lukt alleen door een groot deel van onze privacy op te geven.

De tweede strategie houdt niet zozeer van iedereen alles bij, maar spoort bij elke brandhaard op ad hoc basis op wie er allemaal in contact is geweest en ‘wist’ de data na afloop als het ware weer. Doordat hierbij niet van iedereen data verzameld wordt, is dit een erg arbeidsintensief proces.

Beide sporen hebben grote consequenties voor onze samenleving, en geen van beiden zullen vermoedelijk in staat zijn om het virus geheel uit te roeien. Als er ook maar ergens ter wereld nog een bron is, kan het virus elk moment weer opduiken en zolang dat het geval is, vereist dit test-surveillance regime een voortdurende staat van paraatheid. Ook in dit scenario zullen veel mensen uiteindelijk een keer geïnfecteerd raken, alleen de methode om kwetsbare groepen uit de wind te houden en de bijbehorende neveneffecten zijn anders dan bij lockdown.

Zowel afzonderingsmaatregelen als de ‘test & surveillance’ aanpak hebben een groot gevolg op ons mens-zijn. Bij de ene route komen onze sociale contacten en contexten onder grote druk door afzondering, bij de andere route gaan we mensen om ons heen voorzien van een kwalificatie hoe ‘veilig’ we hen vinden, net zoals we elektrische apparaten met een CE-keurmerk als veilig beschouwen.

Wat beogen overheden?
Bij geen enkel scenario valt te garanderen dat kwetsbare mensen nooit geïnfecteerd raken. Zolang er geen vaccins zijn en virusremmers niet 100% effectief zijn, zullen er mensen op de IC’s terechtkomen en zullen er mensen aan corona sterven. Op een zeker moment wordt dat wellicht acceptabel gevonden, net als we sterfte bij de griep inmiddels zien als onderdeel van het leven.
De vraag is dan ook wat overheden op korte en langere termijn beogen.

Ze proberen in elk geval niet de besmetting van iederéén te voorkomen, want dat is onmogelijk met een virus dat blijft rondwaren. Sterker nog, om bescherming te creëren door middel van groepsimmuniteit, is het juist wenselijk dat een groot aantal gezonde mensen op enig moment besmet raakt. Garanderen dat dat voor ieder vitaal mens zonder problemen verloopt is daarbij overigens onmogelijk.

Overheden kunnen al evenmin proberen alle doden ten gevolge van alle oorzaken te voorkomen, want ook dat is onmogelijk. Ieder mens komt nu eenmaal een keer te overlijden.

Het kan ook niet zijn dat ze nastreven om elk leven zolang mogelijk te verlengen. Dat levert immers soms groter lijden op dan sterven. Misschien kunnen we stellen dat we onnodig lijden proberen te voorkomen.

Afgewogen politieke keuze
Als straks de eerste storm is gaan liggen en we een manier hebben weten te vinden om kwetsbare mensen te beschermen, zijn we terug bij de vraag waar mijn hersenkraken mee begon: wat is dan voor de gezondere mensen een goede of wenselijke strategie?

Zo snel mogelijk geïnfecteerd raken en onderdeel van de immune groep worden? Dat zou een 180 graden draai zijn ten opzichte van de huidige insteek. Hoe leggen regeringen dat het publiek uit nadat ze eerst een soort smetvrees over de samenleving afriepen en passant grote delen van de economie hebben laten verdampen?

De consequenties zijn te groot om ze alleen af te laten hangen van de technologische mogelijkheden
Of is het beter om ook de komende jaren heel veel moeite te blijven doen om juist niet besmet te raken? Wat betekent dat dan voor de opbouw van groepsimmuniteit en voor onze sociale contacten en de manier waarop die vermoedelijk met Big Brother technologie gemonitord zal moeten worden zoals nu al gebeurt in Zuid-Korea, Singapore, en beginnend in Duitsland?

Wat die aanpak ook gaat worden, we zullen ons ervan bewust moeten zijn dat er grote consequenties aan verbonden zijn. De ‘test & surveillance’ aanpak die Jop de Vrieze beschrijft, lijkt economisch een aantrekkelijke gedachte. Of we die als samenleving willen is een andere vraag die ook de Israëlisch historicus en toekomstdenker Yuval Harari in een opiniestuk in de Financial Times aanstipt. Niet alleen de directe crisisbestrijding, maar ook dit vraagstuk hoort op de publieke agenda te staan. De consequenties zijn te groot om ze alleen af te laten hangen van de technologische mogelijkheden. Een samenleving die wordt ingericht om infectieziekten op te sporen en dragers te isoleren zal belangrijke delen van de persoonlijke vrijheden waar we tot voor enkele weken nog zo van genoten, moeten opgeven. Het is nogal wat om vrijheden op te geven en grootschalig toegang tot persoonlijke gegevens toe te staan, zoals zelfs in discussies over ‘simpel’ opslaan van telecomgegevens naar voren komt.

Bovendien, waar trekt de overheid de grens en waarom daar? Iedere dag krijgen bijvoorbeeld 150 Nederlanders de diagnose diabetes type 2. Ook deze ziekte heeft grote gevolgen voor de belasting op ons zorgstelsel, leidt jaarlijks tot veel sterfte, en ook hier zou vroegtijdige opsporing en behandeling de ernst van de gevolgen kunnen verminderen. Hoe wegen hierbij onze vrijheden en privacy ten opzichte van intensieve monitoring?

Duidelijk moge zijn dat de aanpak van Covid-19 niet eendimensionaal kan zijn en een afgewogen politiek besluit vergt dat - in een democratie - gevoed moet worden door het publiek. {link_list_2 limit="99999"}
  • {link_list_2:item_headline}

    {link_list_2:item_bron}